Žádanka na MR vyšetření (PDF)
Žádanka na CT vyšetření (PDF)
Žádanka na PET/CT vyšetření (PDF)
Vrátit se zpět
Prosíme o vyplnění základních údajů. Nejpozději do 48 hodin Vás budeme kontaktovat.
Stručný popis nebo kód diagnózy z lékařské zprávy.
Prosíme o stručné informace, které pro nás můžou být podle Vás důležité.
File name:
File size:
Naši lékaři a specialisté pečlivě posoudí zda je pro Vás/pacienta protonová léčba vhodná. Po obdržení zaslaných dokumentů se Vám naše oddělení péče o pacienty do 48 hodin ozve.
Srdečně děkujeme za vyplnění, pomáháte tím dalším lidem, kteří se mají o naší léčbě dozvědět.
Odesláním formuláře uděluji svůj souhlas se zpracováním svých osobních údajů v rozsahu uvedeném v tomto formuláři společnosti Proton Therapy Center Czech s.r.o., Budínova 2437/1a, 180 00 Praha 8, IČ: 26466791 (dále jen "správce") v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů ve znění pozdějších přepisů (dále jen "ZOOÚ"). Subjekt údajů poskytuje svůj souhlas zpracovateli osobních údajů na dobu neurčitou. Subjekt údajů může svůj souhlas kdykoliv písemně nebo elektronicky odvolat.
Nejpozději do dvou pracovních dnů Vás budeme kontaktovat telefonicky nebo na uvedeném e-mailu.
Mezitím se podívejte na podrobné informace na našem webu nebo zavolejte naši kontaktní linku 222 999 000
