Vlasta – 8.3.2017

Už dávno víme, že proton funguje

Čeští onkologové protonové léčbě často vyčítají nedostatek studií i zkušeností. Ale neprávem. Protonové centrum má výsledky. Dalším argumentem proti jsou peníze. Ale léčbu už běžně hradí pojišťovny. „Výhody byly jasně prokázány,“ říká primář českého protonového centra Jiří Kubeš.

* Protonová léčba je v ČR spojena s ne příliš dobrou pověstí, a to zejména kvůli dohadům s VZP a ostré reklamní kampani. Je už to za vámi?

Určitě, nyní už máme uzavřený smluvní vztah se všemi zdravotními pojišťovnami, kromě pojišťovny ministerstva vnitra. Ale i o to se snažíme a snad se to podaří.

* Léčba je tedy už hrazená?

Ano, je zdravotní pojišťovnou hrazena v případě, že to doporučí kolegové z nějakého komplexního centra. Pokud by léčbu nedoporučili, protože by podle nich pro pacienta nebyla účinná, musel by si ji hradit sám.

* VZP s vámi nechtěla uzavřít smlouvu, protože jste podle ní drazí. Prý bude raději posílat pacienty do Mnichova, že je to vyjde o polovinu levněji. Jaké jsou vaše ceny v porovnání se zahraničím?

Přesně nevím, z čeho vycházeli, ale co mohu říct s jistotou je, že naše centrum má zhruba třikrát nižší ceny než ta americká a určitě nižší ceny než centra v západní Evropě. Patříme mezi cenově nejdostupnější zařízení na světě.

* Nespornou výhodou protonové terapie je cílená léčba, s menšími vedlejšími účinky. Pro jaké typy nádorů je vhodná?

Patří sem někteří pacienti s nádory mozku, kteří před sebou mají poměrně slušnou prognózu. Jsou to případy, u kterých je potřeba co nejvíce chránit zdravý mozek před pozdějšími následky ozařování. Dále sem patří některé nádory v oblasti hlavy a krku, nádory nosohltanu, krční mandle, vedlejších nosních dutin. To je proto, že ozařování pacientů s nádory hlavy a krku patří k těm nejtěžším a míra nežádoucích účinků je pro normální radioterapii velmi vysoká. U protonové léčby je nižší, čímž nechci říct, že tam toxicita není vůbec. To bych se neodvážil. Ale pro ilustraci: když se ozařují nádory například nosohltanu, tak se to kombinuje s chemoterapií a 80 procent pacientů má natolik závažné polykací obtíže, že se jim musí zavést trubička do žaludku a tím se pak živí. U nás to zatím ze sta pacientů bylo u dvou. Pak sem určitě patří nádory jícnu, což je poměrně častá diagnóza. Při standardní radioterapii nutně musí dojít k poměrně významnému ozáření srdce a plic.

* Nově také léčíte plicní nádory. Proč jste je dříve neléčili?

Je to technicky nejnáročnější, ale nakonec se nám to podařilo vyřešit pomocí speciální technologie. Skenování nádoru totiž probíhá ve vrstvách a bodech. Když se nějaký nádor hýbe a vy ozařujete po vrstvách, tak se mohou pohyby naskládat nesprávným způsobem. Je tedy potřeba, aby se pohyb na nějakou dobu zastavil. To děláme tak, že pacienti dýchají do spirometru, a ozařujeme je pouze v určitém hlubokém nádechu, tím se pohyby zastaví. Nově jsme začali ozařovat i pacientky s karcinomem prsu, tam se zaměřujeme na ženy s levostranným postižením, u kterých víme, že ozáření srdečního hrotu vede k předčasnému nástupu ischemické choroby srdeční. V oblasti břicha se pak zaměřujeme na nádory slinivky břišní, dále sarkomy měkkých tkání, na anální karcinom a na karcinom prostaty.

* Urologické společnosti upozorňují, že u tohoto karcinomu není prokázána žádná výhoda protonové léčby.

Ano, v médiích se to řešilo hodně, ale nevidím k tomu důvod. Zkušeností i dat máme dost, abychom řekli, ano, pro karcinom prostaty je to vhodné.

* To znamená, že jsou pak muži schopni mít sexuální styk? Nemusí se bát nežádoucích účinků?

Míra zachování sexuální aktivity je po protonové radioterapii velice vysoká. Podle našich vlastních dat zhruba devadesát procent pánů nemá po léčbě problém s erekcí. Z hlediska udržení moči zatím není z tisícovky lidí nikdo, kdo by tenhle problém popisoval. Občas se mohou objevit problémy s konečníkem. Ale těch skutečně závažných problémů bývá tak půl procenta.

* A jaké jsou následky u klasické chirurgické léčby?

Podle dat, která urologové prezentují, zhruba 25 procent mužů má po ní problémy s udržením moči a více než polovina pak problémy s erekcí. Část pacientů je navíc po chirurgické léčbě indikována bezprostředně k ozáření, což je nejméně šťastná cesta, protože se tam sečtou všechny nežádoucí účinky.

* Za jakých podmínek je léčba protonem pacientovi schválena? Musí být nádor v počáteční fázi?

Protonem nelze léčit nádory, které již založily nějaká metastatická ložiska po těle. Nedokážeme určitě pomoci pacientům v posledních fázích nemoci. Tuto léčbu doporučujeme jen pro lokalizovaná onemocnění v časnějších stadiích. Úplně nejvhodnější je to pro pacienty, u kterých předpokládáme velkou šanci na vyléčení a chceme u nich snížit nežádoucí účinky.

* Aby byla léčba u vás přesná, je u ní důležitá fixace. Proto jsou dětští pacienti ozařováni v celkové anestezii?

Léčba trvá dvacet až třicet minut a po celou tuto dobu se pacient nesmí hýbat. Děti do šesti let toto obvykle nezvládnou, a proto jsou během zákroku uspané. Pracujeme zde s přesností kolem jednoho až dvou milimetrů.

* Jaké jsou akutní nežádoucí účinky? Vyřadí procedura pacienta z provozu, leží u vás, nebo může docházet?

Záleží na tom, co se ozařuje. Když ozařujeme pány s karcinomem prostaty, tak ve valné většině případů nemají nic horšího než vyšší frekvenci močení, trošku slabší močový proud či mírné pálení. Pacient rozhodně není vyřazen z provozu. Když zůstaneme u mužů s karcinomem prostaty, tak v 95 procentech případů jsou schopni chodit do práce a nebrat si neschopenku. Ženy léčené s karcinomem prsu mívají ke konci léčby kožní reakci, jinak jsou úplně v pořádku. Výraznější nežádoucí účinky se objevují například při léčbě rozsáhlých nádorů hlavy a krku. Druhá polovina léčby je doprovázena bolestí při polykání, suchem v ústech i výraznou kožní reakcí.

* Jak to přesně funguje v praxi? Musí k vám pacient přijít již s doporučením od lékaře, nebo sami rozhodujete o vhodnosti léčby?

Obě varianty. Přicházejí k nám pacienti, kteří už jsou přímo nasměrováni z komplexního onkologického centra s indikací k protonové radioterapii. A objevují se samozřejmě i pacienti, kteří chtějí vědět, zda by byli vhodnými adepty. Pokud usoudíme, že ano, tak je posíláme do komplexního centra, aby se kolegové vyjádřili, což je potřeba k tomu, aby péči hradily zdravotní pojišťovny.

* Vaši kolegové často protonovou léčbu kritizují v souvislosti s vysokou recidivou. Zejména u dětských pacientů. Jaká jsou srovnání s jinými druhy léčby?

Všechny pacienty, které vyléčíme, samozřejmě dále sledujeme a míra recidiv, která nám nyní vychází, je velmi nízká. Dětští pacienti jsou velmi nestejnorodá skupina. Zatím máme odléčeno asi 130 dětí. Ale vychází nám, že rozhodně nemáme vyšší četnost recidiv, než se popisuje u fotonové léčby.

* Protonu je také vyčítáno, že nemůže své výhody prokázat na velkých studiích, protože zkrátka nejsou. Vycházíte tedy jen ze svých čísel?

Ale vždyť jeho výhody byly již prokázány. Proč by jinak vznikalo po světě tolik nových center? Protonová radioterapie se již nedá považovat za novou léčbu. První pacient ji podstoupil v roce 1991, což je zhruba 25 let. V současné době je v registru mezinárodní kooperativní skupiny pro částicovou radioterapii vedeno kolem 150 tisíc pacientů léčených protonem, což také není pionýrská záležitost. Klinická data, která nám dávají za pravdu, existují, kolegové ale volají po velkých randomizovaných studiích (typ studie, kdy se používá náhodný výběr sledovaných, pozn. red.), které by přímo srovnávaly foton a proton. To je dost paradoxní situace, protože existují mnohá onemocnění, kde i kolegové z běžného světa říkají, že protony jsou lepší a posílají je k nám. A to jim absence randomizované studie nevadí.

* Proč je neposkytnete?

Randomizovanou studii je ve skutečnosti velmi obtížné udělat. Při vstupu do studie musí být pacient informován o obou variantách léčby. Představte si, že jako pacient víte, že při fotonové léčbě budete ozářeni například na srdce dávkou 10 Gy (gray je jednotka dávky, pozn. red.) a při protonové dávkou 1 Gy. Přičemž každá tato jednotka navíc zvýší riziko poškození srdce o 7 procent. Necháte se dobrovolně zařadit do léčby, která má výrazně vyšší riziko vzniku poškození?

* Jaká je podle vás budoucnost protonové léčby?

Vyjmenoval jsem spektrum, které léčíme, a myslím, že je v současné době už poměrně uzavřené. Nyní se budou podle mého názoru řešit kapacitní možnosti. Jsme schopni přijmout při plném nasazení třeba 1500 pacientů ročně, s tím, že významná část této kapacity je určena pro Slovensko. Máme poměrně hodně zahraniční klientely, zejména z Anglie, ale také z Ruska a z okolních zemí, kapacita pro Česko může být tak tisíc pacientů. Počet lidí s těmito diagnózami je přitom zhruba patnáct tisíc. To znamená, že bychom potřebovali daleko více míst, navíc počet pacientů, kteří budou léčeni protonovou léčbou, se bude zvyšovat.

* Takže spíše vznikne další protonové centrum?

Ano, řekl bych, že budeme kopírovat vývoj posledních let, kdy se za čtyři roky počet center ve světě ztrojnásobil. *

***

MUDr. Jiří Kubeš, Ph. D. * Absolvoval 2. lékařskou fakultu UK v Praze. * Pracoval na onkologických a radioterapeutických odděleních nemocnic v Jičíně, v Praze na Bulovce a v Ostravě. * Je hlavním lékařem Protonového centra, dále působí jako lektor na onkologické katedře 1. LF UK. * Jeho hlavní specializací jsou nádory prostaty a nádory hlavy a krku.

Protonová radioterapie se již nedá považovat za novou léčbu. První pacient ji podstoupil v roce 1991, což je zhruba 25 let.